แบบคำร้องขึ้นทะเบียนเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บรักษาเป็นความลับ
**กรุณากรอกข้อมูลที่เป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน
ชื่อ-สกุล :
*
อายุ
:
*
ปี
วัน/เดือน/ปีเกิด :
*
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
:
*
ที่อยู่
:
*
เบอร์โทรศัพท์ :
*
อีเมล์ :
*
เรื่องที่ต้องการติดต่อ
:
*
รายละเอียดเพิ่มเติม (พอสังเขป) :
*
เอกสารไฟล์แนบ:
(อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
กรุณาป้อนข้อมูล
*
ให้ครบทุกช่อง
ป้อนรหัสยืนยัน :
